イノベーション創出人材育成(IPD)プログラム 助成希望者登録フォーム

計算物質科学人材育成コンソーシアム(PCoMS)イノベーション創出人材育成(IPD)プログラム
助成希望者(IPD人材(フェロー))登録書
(学生など→計算物質科学人材育成コンソーシアム(&ILPインターン推進室)→受入れ機関・企業等)
★の項目は必須となっていますので、漏れのないようにご記入ください。
The items with ★ are required. Please fill in the blank or select the item.
(国内研究機関・企業を希望する場合は4頁以内、国外研究機関・企業を希望する場合は6頁以内としてください。)
姓 名 / Name ★ 姓(Last name) 名(First name)
ふりがな(姓名)
生年月日 西暦
性 別
国 籍(外国籍のみ)
身 分
年生
所属研究室(Affilication)★
(印刷の上、指導教員/グループリーダーの承認印をもらってください。)
研究科/研究所名
研究室名
氏名
連絡先 「電話番号/携帯番号/研究室番号」と「個人メールアドレス/研究室メールアドレス」については、連絡の取れるところをそれぞれ1つ以上ご記入下さい。
住 所
電話番号
個人メールアドレス(Private E-mail address)★
携帯番号
研究室電話番号
研究室メールアドレス
研究分野1
(複数回答可)
研究分野2
(記述式)
本助成への申請を希望した理由
(インターンシップにおける個人の目標・想定される効果など)
インターンシップ希望先機関・企業名/希望業種・分野
大学での研究内容
(受け入れ先の方に分かるように簡単に紹介して下さい。)
インターンシップ先に開示できる希望理由と自己アピール インターンシップに取り組むにあたっての興味、及び自分の長所・強み・資格・特技・趣味等を記入してください。
可能な時期 日から 日まで
インターンシップに取り組むにあたっての目標、及び、受入企業等の担当者へのメッセージ等
指導教員の推薦
(推薦者 所属・身分・氏名
業績リスト
(論文及び発表)
イノベーション人材データバンクへの個人情報登録 個人情報の登録を

申請者が外国人の場合、あるいはインターンシップ受入先として国外の研究機関・企業を希望する場合には、 以下の項目についても英語でご記入ください。
Foreign Students or PosDoc should fill in the following items.

Name Last Name First Name
Birth Date Year Month Date
Sex
Nationality
Position  



Affiliation
(Signature of the supervisor / group leader is required.)
Graduate School / Institute
Laboratory
Name

Signature:
Contact address Please list more than one in Phone(home),Mobile phone and Phone(Lab).
Please list Private email address and/or Email address(Lab).
Address
Phone(home)
Private email address
Mobile phone
Phone (Lab)
Email address(lab)
Research field 1
* You can select more than one.
Research field 2
Please describe your research field.
Preferred company,organization, etc./Preferred field
Research experience and practical skills gained during your research This statements will be forwarded to the host company/host organization.
Reason for interest in the internship,purpose of the internship and applicable skills
Preferred term of the internship From:Year Month Date To:Year Month Date
Objectives in undertaking an internship
List of publications and presentations

[個人情報の利用について]
登録された個人情報は、計算物質科学人材育成コンソーシアム(PCoMS)でのインターンシップ実施及び研修の目的に限り、インターンシップ受け入れ機関・企業等、PCoMS及び東北大学ILP事務局内で利用します。
・受け入れ機関・企業等に送付時は、インターンシッププログラムの検討、実行の参考資料として使用してもらいます。
・携帯番号、メールアドレスは、インターンシップ期間中の連絡先として、受け入れ企業等に使用してもらいます。
・その他、PCoMS及び東北大学ILP事務局においてインターンシップの事業報告書を作成する際の参考として使用します。

・イノベーション人材データバンクは、PCoMSが運用する人材データバンクです。 インターンシップ終了後も、PCoMSが開催する計算物質科学に関する講習会、産官学交流会や セミナー等の案内や企業や研究機関などとのマッチング等キャリアパス形成支援のために利用します。